Перейти?
×

боли в пояснице. Лечение в Казани

боли в спине, шее

ПОЯСНИЧНАЯ БОЛЬ

Согласно Международной классификации болезней боль в шее и пояснице относится к дорсалгии, включающей также боль в верхней части спины - торакалгию. В настоящее время очевидно, что подавляющее большинство дорсалгий связано с неспецифическими изменениями опорно-двигательного аппарата. Образования периферической нервной системы страдают нечасто и вовлекаются в процесс вторично.

Поясничная и шейная боль весьма распространенная жалоба больных. Основные причины и механизмы той и другой боли в большинстве случаев сходны, так же как и методы лечения: миофасциальная боль (МФБД), боль как проявление неврологических синдромов остеохондроза позвоночника - нейрорефлекторных, компрессионных (сдавление корешка или кровеносного сосуда) и рефлекторно-компрессионных (экстравертебральное сдавление нерва, сплетения, сосуда) спазмированной мышцей, боль при травматической или врожденной (аномалии развития) патологии позвоночника, отраженная боль при заболеваниях внутренних органов. значительно реже боль вызвана первичными или метастатическими опухолями, анкилозирующим спондилоартрозом и другими причинами.

Мышечно-фасциальная боль - проявление часто встречающейся МФБД, возникающей при хронической тонической перегрузке мышцы вследствие различных причин, среди которых определенную, хотя и не исключительную роль играет остеохондроз позвоночника (см. ч. II, гл. 16). Наиболее же часто, видимо, играют роль постуральные факторы - длительное фиксированное положение той или иной части тела. Возникающая по этой причине боль подробно проанализирована в той же главе.

Позвоночник является в буквальном смысле слова становым хребтом человека. В связи с прямохождением человека испытываемая позвоночником нагрузка резко увеличивается и приводит к образованию рычагов 1 рода при согнутом положении головы или туловища. Наиболее перегруженными оказываются позвоночно-дисковые сегменты нижнепоясничного и нижнешейного отделов.

Основные элементы сегментов позвоночника - позвонки, межпозвоночные диски и суставы, а также связки и мышцы. Тела позвонков своей заднебоковои поверхностью переходят в дужки, верхняя часть которых продолжается в виде верхнего парного суставного отростка, нижняя - в виде нижнего парного суставного отростка. Нижние суставные отростки верхнележащего позвонка и верхние суставные отростки нижележащего позвонка образуют парные межпозвоночные суставы, капсула которых в своем внутреннем слое имеет складки, содержащие хрящевые включения, внедряющиеся в суставную щель - суставные менискоиды. Межпозвоночный диск образован пульпозным ядром и окружающим его фиброзным кольцом, а также замыкающими гиалиновыми пластинками. Пульпозное ядро лежит ближе к заднему краю диска, содержит связанную воду и потому обладает большой упругостью. Фиброзное кольцо - это крестообразно пересекающиеся коллагеновые волокна, вплетенные своими концами в краевые выемки тел позвонков. Характерно, что фиброзное кольцо имеет хорошее кровоснабжение, в то время как пульпозное ядро питается преимущественно путем диффузии. к основным связкам позвоночника относятся: передняя и задняя продольные, натянутые вдоль задней и передней поверхности позвоночника, плотно соединенные с телами позвонков и рыхло с дисками; желтые связки, соединяющие дужки соседних позвонков; межостистые и межпоперечные связки, соединяющие соответствующие отростки смежных тел позвонков; надостистая связка, идущая вдоль позвоночника над остистыми- отростками (рис. II.7.1).

Короткие мышцы позвоночника (межостные) и в меньшей степени длинные (многораздельная и другие) не просто прикрепляются к позвонкам, но и составляют мышечный корсет, защищающий соответствующие позвоночно-дисковые сегменты при резких и внезапных механических перегрузках от повреждения.

Позвоночник с его физиологическими изгибами (лордоз в шейном и поясничном отделах) и конечности (в особенности пояс нижних конечностей) образуют единую кинематическую цепь, изменения в одной части которой (наклоны позвоночника вперед, назад, в сторону, ротация и др.) немедленно ведут к изменениям в других его отделах. При этом сохраняется проекция центра тяжести тела в пределах проекции площади опоры. Нейрогенная регуляция осуществляется за счет поступления афферентных (восходящих) импульсов из мышц и вестибулярного аппарата в тонические центры мозгового ствола, в подкорку, мозжечок и мозговую кору; оттуда в соответствующие мышцы поступают эфферентные тонические импульсы, в результате чего реализуются постуральные (позные) рефлексы, и проекция центра тяжести тела сохраняется в пределах площади опоры.

Задние поверхности тел позвонков и дисков, задняя продольная связка, дужки позвонков и желтые связки образуют продольную трубку - позвоночный канал, в котором располагается спинной мозг с его оболочками. В позвоночном канале на уровне каждого позвоночно-дискового сегмента имеются парные боковые междужковые отверстия, называемые межпозвоночными. Через них выходят корешковые нервы, образуемые слиянием передних и задних корешков, вены и на уровне некоторых сегментов входят корешковые артерии. Ограниченность диаметра межпозвоночного отверстия создает условия для сдавления проходящих здесь образований в случаях изменения под влиянием патологических процессов, в частности при остеохондрозе соответствующего сегмента, нормальных анатомо-топографических отношении.

Нагрузки на позвоночно-дисковые сегменты резко возрастают при движениях позвоночника, в особенности на-клонах головы и туловища. Так, при поднимании груза массой 30 кг пресакральный диск испытывает нагрузку в несколько сот килограммов. Поэтому в указанных от-делах позвоночника часто возникают дистрофические изменения. Наряду с указанным факторами большое и, по некоторым данным, основное значение имеет генетическое предрасположение. Патологические изменения начинаются с пульпозного ядра диска, лишенного сосудов. В нем происходит нарушение биохимических процессов, потеря эластичности. В связи с этим основные нагрузки начинают падать на фиброзное кольцо. Происходит фрагментация ядра, возникают трещины в фиброзном кольце, при котором фрагменты ядра выбухают за пределы фиброзного кольца (протрузия) или даже выпадают (пролапс), диск оседает (см. рис. 1.9.2). Возникают реактивные изменения в телах позвонков, а именно в их гиалиновых замыкательных пластинках . В целом этот процесс называют остеохондрозом позвоночника. Повышенные нагрузки на компоненты пораженного сегмента в связи с утерей пульпозным ядром его эластичности падают также на межпозвоночные суставы, в которых, в свою очередь, развиваются дистрофические изменения (спондилоартроз). Пораженный сегмент становится недостаточно стабилен (см. рис. 1.9.2). Параллельно этому, а часто и самостоятельно возникает (в пожилом возрасте) обратно-направленный процесс спондилоз, при котором нагружаемые сегменты позвоночника становятся менее подвижными, жесткими, что происходит в результате обызвествления участков продольной связки и краевых разрастаний тел соседних позвонков, направленных друг к другу. При этом площадь опоры позвонков расширяется. Могут образоваться остеофиты, замыкающие сегмент. Оба процесса - остеохондроз и спондилез - нередко сочетаются (рис . II. 7.2).

При остеохондрозе позвоночника особенно неблагоприятным является протрузи или пролапс фрагментов пульпозного ядра через трещины фиброзного кольца кзади, т. е. в сторону заднего корешка межпозвоночного отверстия, где проходят корешковый нерв и сосуды. Набухающие и тем более выпавшие фрагменты ядра раздражают структуры стенок и содержимого позвоночного канала - связки, надкостницу позвонков, клетчатку, оболочки спинного мозга и др. , которые иннервируются возвратной ветвью соответствующего спиномозгового нерва (синувертебральным нервом - см. ч.1, гл. 8). Возникают боль, защитное напряжение мышц и другие явления так называемого рефлекторного неврологического синдрома остеохондроза позвоночника, Боль может носить не только местный характер, на и иррадировать в руку, в ногу, в те их участки, которые получают иннервацию от пораженного сегмента. Боль имеет мозжающий, ломящий глубинный характер. Больные часто утверждают, что у них болит кость, просят провести рентгенографию бедра, голени и т. д.

Другим слагаемым боли является мышечно-фасциальная боль, связанная с рефлекторным защитным мышечным спазмом. Сегментарное напряжение межостистых и межпоперечных мышц, действительно выполняя защитную роль, фиксирует пораженный нестабильный сегмент. Однако мышечные реакции в остром периоде течения заболевания обычно бывают более распространенными - регионарными или даже генерализованными, вовлекающими большое количество различных мышц. При этом нередко возникает МФБД, напряжение определенных мышц меняет и биомеханику позвоночника - происходит сглаживание или исчезновение физиологического лордоза в шейном или поясничном отделе позвоночника, у ряда больных возникает кифоз или; наоборот, гиперлордоз. Обычно развивается сколиоз. Результатом является. перегрузка определенных структур позвоночника. Например, при гиперлордозе чрезмерная нагрузка падает на межпозвоночные суставы, что вызывает в них дистрофические : изменения. При кифозе, наоборот, происходит перерастяжение капсулы межпозвонковых суставов, а также межостных, межпоперечных и желтых связок . Это вызывает в них неблагоприятные изменения - гипертрофию и др., что, в свою очередь, может быть источником раздражения болевых рецепторов. Наконец, в связи с указанными изменениями биостатики позвоночника и рефлекторным мышечным напряжением возникают миоадаптивные реакции. Например, больной щадит, разгружая, одну ногу, опорной при этом становится в основном другая нога, в результате чего в ней возникает- перенапряжение определенных мышц. Несмотря на разгрузку ноги пораженной стороны, из-за изменения биомеханики стояния и ходьбы в ней также развивается перенапряжение ряда мышц. Все это, в свою очередь, может сопровождаться болью.

При значительном пролабировании большого фрагмента пульпозного ядра в заднем или заднебаковом направлении возникают компрессионные синдромы остеохондроза позвоночника: сдавление корешка (радикулопатия; рис. II.7.3), корешковой артерии (радикулоишемия, радикуломиелоишемия) или спинного мозга (миелоишемия; см. ч. II, подразд.9.1.2). Таким образом, "радикулит" - традиционный, но фактически необоснованный термин, В действительности возникают рефлекторные либо компрессионные явления, а истинные воспалительные изменения редки. Это реактивное асептическое воспаление, возникающее при выпадении фрагментов пульпозного ядра за пределы диска, в особенности в позвоночный канал - воспаление эпидуральной клетчатки (Эпидурит), паутинной оболочки (арахноидит), желтых связок (лигаментит). Рентгенологически начальные стадии остеохондроза позвоночника могут проявляться лишь уплощением или отсутствием шейного или поясничного лордоза. В дальнейшем появляются уплотнение и неровность контуров замыкательных пластинок тел позвонков обращен сторону пораженного диска. Иногда можно видеть фрагментарные просветления в прилежащих к диску краях позвонков - результат пенетрации фрагментов пульпозного ядра в тела позвонков (грыж Шморля). Появляются горизонтально направленные остеофиты, заострения углов позвонков - нижнезаднего угла вышележащего и верхнезаднего нижележащего, иногда скошенность их межпозвонковый диск уплощается. В заключительной стадии заболевания соответствующий диск может практически совсем петрифицироваться вслед за его фибротизацией. Протрузия диска обычно хорошо выявляется при миелографии, компьютерной и магниторезонансной томографии позвоночника (рис. II.7.4).

Параллельно остеохондрозу, а иногда и самостоятельно мажет возникать, как указывалось выше, другой процесс спондилоз, который, видимо, имеет компенсаторный характер, стабилизируя позвоночник. Обычно он захватывает определенный отдел позвоночника, скажем, поясничного, но может быть и более распространенным.

Клинические формы поясничных вертеброгенных синдромов достаточно четко очерчены.

Острая дискогенная люмбалгкя (люмбаго) развивается во время не ловкого движения, резкого поднятия тяжести пр. В позвоночно-дисковом сегменте происходит надрыв фиброзного кольца, протрузия диска, смещение пульпозного ядра, надрыв связок. Возникает резкая боль в пояснице, больные могут, застывать в позе, в которой их захватил приступ, иногда падают. Поясница "скована", т. е. мышцы резко напряжены, иногда напряжение распространяется и на мышцы ягодицы, ног; туловище несколько наклонено вперед. Сгибание в пояснице невоз - можно (синдром доски). В постели больные лежат на спине с подтянутыми к животу ногами либо на животе с подложенной под живот подушкой. Симптом Ласега с положительный. Острая боль держится 30 мин до нескольких часов, затем обычно она уменьшается, хотя часты ночные обострения. Садятся бальные крайне осторожно, опираясь на руки (симптом треножника). Боль чаще всего проходит через 5-7 сут.

Важнейшее лечебное мероприятие кифозирование поясничноro отдела позвоночника. Больной должен быть уложен на спину с согнутыми под прямым углом в тазобедренным и коленном суставах ногами с опорой голени на ящик или табурет, покрытый одеялом. В некоторых случаях для больного более физиологично положение на животе, при этом под живот укладывают две-три подушки. Применяют анальгетики с противовоспалительными свойствами (реактивное воспаление в месте повреждения) - аспирин, ибупрофен, диклофенак и др., аппликации 50 % водного раствора димексида, транквилизаторы, снотворные.

Подострая дискогенная люмбалгия чаще всего возникает после длительного физического напряжения в неудобной позе, в особенности при согнутом положении туловища. Характерно отсроченное появление боли. Она возникает ночью в постели или утро при вставании. Чаще преобладает на одной стороне, усиливается в положении сидя. В положении стоя, при ходьбе может появляться чувство усталости в области поясницы, боль. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены, в особенности наклоны туловища вперед. Мышцы поясничной области на стороне боли, а иногда и на другой стороне доскообразно напряжены. Поясничный лордоз сглажен, обычен сколиоз, симптом Ласега резко положителен. Положение в кровати такое же, как при острой люмбалгии. При вставании с кровати больной разгружается, опираясь на руки, либо переваливается сначала на колени, а затем встает, опираясь руками о кровать. В последующие дни боль постепенно нарастает, а затем идет на убыль. Длительность первого приступа 1-3 недели, однако последующие обострения затягиваются до месяца и более, и боль может перейти в хроническую.

Физическим перенапряжением может быть спровоцирована не только дискогенная люмбалгия, но и почечная колика. В отличие от последней, при дискогенной люмбалгии боль ощущается в пояснично-крестцовой, а не в пояснично-нижнегрудной области. При почечной колике нет ригидности, поведение больного иное: он мечется. При люмбалгии больной как бы затихает в удобной для него позе, отсутствуют дизурические явления, тошнота, рвота.

Острая боль в поясничной области может вызываться эпидуритом (воспаление эпидуральной клетчатки спинного мозга), который следует отличать от паранефрита. При эпидурите процесс локализуется в заднем эпидуральном пространстве, т. е. экстрадурально, и, как правили, является своеобразным спинальным абсцессом. Первичными гнойными очагами могут быть фурункул, абсцедирющая пневмония флегмона, остеомиелит и др. Как и при остром гнойном паранефрите острый гнойный эпидурит поясничной локализации проявляется остро-локальной болью, лихорадкой, воспалительными изменениями в крови. Объективно может обнаруживаться локальна/ припухлость, располагающаяся срединно на уровне поражения. Пальпация в этой области резко болезненна. При паранефрите припухлость и болезненность определяются латерально от позвоночника. При паранефрите при переходе воспалительность процесса на поясничную мышцу возникает сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. При эпидурите гнойный процесс Поражает твердую мозговую оболочку и вызывает сдавление спинного мозга, что может вести к параличам или парезам ног, расстройству чувствительности ниже уровня поражения, нарушению тазовых функций (см. ч. 1, гл. 2 и 3).

При острой и подострой дискогенной люмбалгии и люмбоишиалгии необходим постельный режим с использованием жесткого матраса, больному придается анталгическое положение (описано выше), исключение допускается в отношении пользования туалетом. Видимо, это менее травматично для пораженного сегмента, чем использование судна в кровати. Только необходимо при этом пользоваться костылями и сидеть на стульчаке, опираясь на него ладонями вытянутых рук. Постельный режим способствует быстрому рубцеванию трещин фиброзного кольца. Поэтому больному следует дать больничный лист на 10 дней с назначением аналгетиков с противовоспалительными свойствами (ибупрофен, ацетилсалициловля кислота, бутадион и др. ). В тяжелых случаях допустимо применение в течение нескольких дней трамала внутрь в капсулах по 0,05 г несколько раз в сутки или внутримышечно раствора этого препарата в той же дозе. Широкое применение нашли так называемые рефлекторно-отвлекающие средства - перцовый пластырь, мази со змеиным или пчелиным ядом (вирапин, випратокс, апизартрон и др.). Помогает местное применение сухого тепла (t не более 40 °С - электрическая грелка, 1-й режим). В домашних условиях может быть использована чрескожная электростимуляция. Соответствующие приборы, например ЧЭНС, "Нейрон", могут быть приобретены в аптеке по рецепту врача. Они малогабаритны, безопасны при самостоятельном использовании. Метод основан на закрытии "ворот" боли в задних рогах соответствующего сегмента спинного мозга путем усиления афферентной импульсации, проводящейся по толстым (проприоцептивным) волокнам (см. ч. I, разд. 3.1). Электроды накладываются на болевую зону (при вовлечении периферических нервов - на область их проекции) и паравертебрально соответственно уровню пораженного сегмента. Параметры стимуляции (сила тока и частота) подбираются экспериментально по аналгетическому эффекту - обычно 40-60 мА, 20 Гц с длительностью процедуры 15-20 мин.

При дискогенных болевых синдромах широко распространено применение тракционных методов лечения - вытяжения. Установлено, что эта процедура уменьшает внутридисковое давление и, вероятно, тем самым способствует саногенным реакциям.

Существует ряд методов вытяжения поясничного отдела позвоночника: подводный, «сухой» на горизонтальной или на наклонной плоскости и др. В домашних условиях может быть полезным ручное вытяжение.

При наличии кифоза больной лежит на спине. Врач становится позади кушетки и прерывисто потягивает больного за лодыжки несколько согнутых в тазобедренных суставах ног. Голеностопные суставы больного при этом фиксируются под мышками врача (рис. II.7.5).

В других случаях больной переносит лучше тракцию лежа на животе. Врач захватывает лодыжки больного и, упираясь коленями в торец кушетки, осуществляет ритмическое подергивание больного. Первая тракщия осуществляется с пробной целью. Если она приносит облегчение больному, ее следует повторять (5-6 тракций). Усилие, прикладываемое врачом, не должно вызывать смещение тела больного в направлении тяги.

Тракции могут быть неэффективными из-за противодействия спазмированных мышц поясничного региона. Поэтому желательно, чтобы за 1-2 ч до тракции больной принял мышечнорасслабляющие - таблетки баклофена, сирдалуда, миоластана либо диазепама или феназепама. Это хорошо сочетать с теплом (электрическая грелка - см. выше). После тракции больной должен спокойно лежать не менее 2 ч, поскольку мышечный "корсет" расслаблен, а значит, движения и какие-либо статические нагрузки в течение этого периода времени должны быть исключены. Противопоказания к тракции могут быть общесоматические и неврологические. Общесоматические - тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (высокая артериальная гилертензия, декомпенсированная ишемическая болезнь сердца), острые воспалительные процессы, злокачественные новообразования; неврологические- фиксированные гиперлордоз, грубый сколиоз, спазмы мышц до степени контрактур.

Мышечно-фасциальный спазм- важная, если не основная причина болевого синдрома при рефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника. В последнее время доказана способность соединительнотканных элементов к сокращению. наиболее часто вовлекается грушевидная мышца. Характерна боль в средних отделан ягодицы , усиливающаяся при приведении колена согнутой ноги к животу, а также при внутренней ротации бедра. Не столь часта, но мучительна и упорна боль в копчике (кокцигодиния). Предрасполагающими факторами являются небольшая толщина и максимальные нагрузки пояснично-крестцового диска и расположение кпереди от копчика копчикового сплетения, осуществляющего иннервацию мышц тазового дна и органов малого таза. Обычной причиной первичного поражения копчика является травма и падении на копчик, связи с тяжелыми родами, либо при длительном давлении на копчик (при беременности, постоянном сидении на жесткой опоре). Это может вести к гематоме, подвывиху копчика, артрозу копчиковых суставов с последующим постоянным раздражением копчикового сплетения. указанные и другие местные патологические процессы, в частности, воспалительные (в области прямой кишки, женских половых органов и пр.) могут вызывать боль и опосредованно - МФБД мышц тазового дна. Боль при кокцигодинии часто сочетается с парестезиями - ощущением онемения, тупости, и иррадиацией в нижнюю часть поясницы, ягодицу, задник проход, половые органы. Боль усиливается в положении сидя, лежа на спине, при дефекации, кашле, наклонах туловища вперед. Может быть положительный симптом Ласега. При пальпации через прямую кишку ретро- и латероректальных тканей часто определяются их болезненность и уплотнение. При кокцигодинии обязательны рентгенография крестцово-копчикового региона, исследование через прямую кишку, при необходимости -ректоскопия, гинекологическое исследование, исследование предстательной железы. Лечение должно быть причинным, т. е. направленным на основное заболевание.

Для устранения симптомов а также причин расстройств и заболеваний таких как Боли в пояснице в медицинском центре НейроПрофи могут быть использованы методы лечения, указанные ниже.

Увеличение объема движения в грудном и поясничном отделе позвоночника
мануальная терапия в центре НейроПрофи г. Казань
мануальная терапия
иглорефлексотерапия в центре НейроПрофи г. Казань
иглорефлексотерапия
лечение пиявками в центре НейроПрофи г. Казань
лечение пиявками
внутривенные и внутримышечные инъекции в центре НейроПрофи г. Казань
внутривенные и внутримышечные инъекции
лечебно-медикаментозные блокады в центре НейроПрофи г. Казань
лечебно-медикаментозные блокады
2017, Медицинский центр НейроПрофи
Комплексное лечение болевых синдромов в Казани для Вас и Ваших близких
Телефон: 8(843)296-66-67
Адрес: г. Казань, ул. Космонавтов 6 а